Déclaration de santé du voyageur

Section 3 : Exposition et évaluation des risques (21 derniers jours)

Avez-vous été en contact avec une personne malade ou un cas confirmé de FHV ? *

Oui Non

Avez-vous manipulé des dépouilles mortelles ou visité un établissement de santé ? *

Oui Non

Avez-vous participé à de grands rassemblements, à des funérailles ou visité une zone d'épidémie ? *

Oui Non

Avez-vous touché le sang, les vomissures, les selles, l'urine, la salive, la sueur ou d'autres liquides biologiques d'une personne malade ? *

Oui Non

Si oui à l'un des éléments ci-dessus, veuillez fournir des détails

Section 4 : Coordonnées d'urgence

Nom de la personne à contacter en cas d'urgence

Téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence

Section 5 : Consentement

Je déclare que les informations fournies sont exactes et complètes. Je consens à ce que le Ministère de la Santé et l'Institut national de santé publique du Libéria (NPHIL) collectent et utilisent ces informations à des fins de santé publique, y compris la recherche des contacts et le suivi, conformément à la réglementation libérienne de santé publique et au Règlement sanitaire international (2005). Toute tentative de fournir des informations fausses ou falsifiées sera soumise aux lois de la République du Libéria.

J'accepte et je confirme ce qui précède *

Déclaration de santé du voyageur — Libéria

Section 1 : Informations sur le voyageur

Section 2 : Signes et symptômes

Section 3 : Exposition et évaluation des risques (21 derniers jours)

Section 4 : Coordonnées d'urgence

Section 5 : Consentement